Aide financière / Faire une demande - Formulaire

Veuillez remplir le formulaire en ligne ci-dessous et nous le soumettre

Date limite d'inscription: 30 avril 2018

1. IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE






Feminin Masculin

2. Répondant qui présente la demande




Feminin Masculin


3. subvention demandée pour défrayer: 
Un accompagnement Autre
4. situation de la personne
Déficiences associées :
Visuelle (cécité) Auditive (surdité)Autre
Mobilité (appareil de marche)Mobilité (fauteuil roulant)
5. autonomie de la personne
Communication
Verbal Non verbal
Facilement Difficilement
Alimentation/habillage
La personne peut :
seule avec aide totalement dépendante
seule avec aide totalement dépendante
seule avec aide totalement dépendante
Déplacement
La personne se déplace :
seule avec aide totalement dépendante
seule avec aide totalement dépendante
Hygiène personnelle
Pour son hygiène personnelle, la personne est :
Autonome besoin d'aide totalement dépendante
non porte une couche
6. Santé
7. comportement
Oui Non
Comportements dangeureux dirigés vers soi :
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Comportements dangeureux envers autrui :
Oui Non
Oui Non
Oui Non
8. situation familiale
Oui Non

Oui Non
Indiquez toute situation IMPORTANTE ayant un impact significatif sur la vie familiale et devant être portée à l’attention du comité de sélection - précisez :
9. avez-vous vérifié si le service demandé pouvait être fait à moindre coût? (par des bénévoles, par exemple)
Oui Non
10. SI UNE SUBVENTION PARTIELLE ÉTAIT ACCORDÉE, LA RÉALISATION DU PROJET SERAIT-ELLE COMPROMISE ?
Oui Non
11. SI OUI, QUELLE SERA L’INCIDENCE DE L’ABSENCE DU SERVICE DEMANDÉ ?
12. avez-vous présenté une (ou des) demande(s) d’aide financière à un autre organisme avant de faire appel à la fondation?
Oui Non


Donnez le nom et numéro de téléphone des autres organismes où vous avez acheminé une demande, la date, ainsi que le nom des personnes contactées. Précisez si vous obtenu une réponse, laquelle et la raison donnée pour cette réponse?
 
poste :
poste :
13. Détail du coût du service
Calcul du montant de l'aide demandée:
x
x
x
=
+
+
=
-
-
=

Si une subvention est accordée, à quel nom le chèque doit-il être libellé et à quelle adresse doit-il être envoyé ?



14. IDENTIFICATION DE L’INTERVENANT






*NOTE : SI VOUS N’AVEZ PAS D’INTERVENANT AU CISSSMO, VOUS DEVEZ JOINDRE UNE COPIE DU DIAGNOSTIC DU BÉNÉFICIAIRE À VOTRE DEMANDE.
Documents supplémentaires à fournir
L’avis de cotisation de l’Agence du Revenu du Canada, confirmant que le revenu familial brut, tel qu’il apparaît à la ligne 150 du rapport d’impôt, est inférieur à 70 000$.
Si vous ne bénéficiez pas des services d’un intervenant du CISSSMO, vous devez joindre une copie du diagnostic du médecin expliquant la déficience de la personne visée par la demande.
CONFIRMATION ET SOUMMISSION
Je reconnais avoir lu et compris les critères et conditions ci-dessus énumérés et je m’engage à les respecter. Une fausse déclaration ou l’omission de déclarer des sommes reçues d’autres sources entraîneront la radiation de toute future demande que je pourrais faire à la Fondation dans l’avenir.

Dans l’éventualité où la ressource pour laquelle j’ai obtenu une subvention devait changer, je m’engage à obtenir l’approbation d’un représentant de la FRAS, afin de m’assurer que je peux bien utiliser les sommes octroyées à une autre fin.

De plus, une fois la demande acceptée je m’engage à fournir, dans les six mois suivant la dépense, un reçu, une copie de facture ou une preuve de déboursé rédigé par la compagnie ou la personne qui a fourni l’objet ou le service.


Cochez pour confirmer l'affirmation ci-dessus